陣痛（お産応援）タクシー｜平和タクシー株式会社｜伊豆・箱根・富士山観光

陣痛（お産応援）タクシー

妊婦さまのお名前*必須 Your name 's pregnant women	（全角文字）
ふりがな*必須 Phonetic	（全角文字）
メールアドレス*必須 Mail address	（半角英数）
普段お使いの電話番号（携帯可）*必須 Telephone	（半角数字）例：010-2345-6789
今お住まいの住所*必須 Address	〒（半角数字）例：123-4567 番地、建物名、部屋番号を記入
お迎え先１（陣痛時、お迎えに行く場所）*必須 Address/Home	２件まで登録できます。お迎え先にチェックしてください。上記に同じご実家・会社等、その他のお迎え先（ある場合は下記に記入）
お迎え先２（ご実家・会社等、その他お迎え先） Address/Others	市町村、番地　　建物名、部屋番号
出産予定日*必須 Expected date of birth	西暦　　年　月　日
かかりつけの病院・診療所・助産院名*必須 Maternity hospital name	（全角文字）
電話番号*必須 Telephone	（半角文字/ハイフンなし）
その他連絡事項 Others
*必須は必須項目です。